病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。
病歷書寫的重要性體現(xiàn)在幾個方面
①正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。
②醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。
③是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。
④是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。
⑤是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。
好的病歷書寫必須具備“12字原則”
客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范
這是基本要求，也是病歷重要價值的“根”
病歷送到病案室歸檔后，就成為病案
之前“病案管理”一直是處于幕后的一個名詞！
而如今
病案管理正在以嶄新的角色登上歷史舞臺
“簡單理解，開展病案質控，將通過影響DRGs入組率，直接關乎醫(yī)院的‘錢袋子’?！?/span>
隨著我國大力推行疾病診斷相關分組（DRGs）醫(yī)保支付方式改革
其疾病分組和醫(yī)保支付的基礎數(shù)據(jù)均來源于病案首頁。
另一方面越來越多關于醫(yī)院績效考核工作的指標也來源于病案首頁病案首頁數(shù)據(jù)的重要作用愈加凸顯?！搬t(yī)院病案室提供高質量的醫(yī)療數(shù)據(jù)服務是‘病案人’對全社會的責任病案管理能夠以其特有的專業(yè)和思維幫助醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理，適應醫(yī)保支付方式改革。對此，有學者認為，醫(yī)院的病案管理已經(jīng)不再是邊緣工作正在成為醫(yī)院領導愈加重視的核心工作。
“相關規(guī)范也應該參照醫(yī)保改革和醫(yī)院績效考核指標進行更新，才能更科學、準確地為醫(yī)院管理提供決策參考?！?/span>
一項可追溯的系統(tǒng)病案管理，質控是關鍵
只有臨床“寫得準”、病案“編得對”
財務“費用準”、信息“傳得全”
病案才能真正成為醫(yī)保付費的憑證
“根上錯了”
病案首頁質量就會成為一個偽命題
病案首頁的來源是病歷
而臨床醫(yī)生是病歷書寫的第一責任人
病案質控是追本溯源、環(huán)環(huán)相扣的結果
臨床醫(yī)生正確書寫是保證病案質量的前提
編碼員和質控人員則要保證病案數(shù)據(jù)能夠準確入組
每個環(huán)節(jié)都應該引起重視
建立多學科共同協(xié)作的質控團隊尤為重要